Follow Us:
Form Pasien

Bagian ini menampilkan format pengkajian medikal bedah yang dapat diisi dan disimpan untuk ditampilkan pada admin Filament.

Export PDF

Data yang tersimpan akan bisa dipantau di admin dan didownload kembali dalam format PDF.

58
FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
Informasi Umum
Fasilitas Yankes
No. Register
Nama Perawat
Tanggal Pengkajian
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Ruangan/Kelas
Nomor Kamar
Nomor Registrasi
Diagnosa Medis
1. DATA BIOGRAFI BIODATA PASIEN
Nama Kepala Keluarga
Nama Pasien
Tempat/Tanggal
Status Perkawinan
Agama
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Rumah
2. ALASAN MASUK / DIRAWAT
59
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
b. Riwayat Masa Lalu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
60
4. DATA PSIKOLOGIS, PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Psikologis
a. Keadaan emosional
b. Stresor
c. Strategi koping
d. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
B. Psikososial
a. Orang terdekat pasien
b. Masalah di keluarga
c. Hubungan dengan orang lain
d. Merasa kesepian
e. Merasa terisolasi
C. Spiritual
a. Pelaksanaan ibadah
b. Keyakinan pada Tuhan
c. Peran agama dalam kehidupan
61
5. NUTRISI DAN METABOLIK
a. BB
b. TB
c. Lingkar Perut
d. IMT
e. LILA
f. Jenis diet
g. Pola Makan
h. Intake makanan
i. Intake cairan
j. Intake parenteral
k. Nause
l. Vomiting
m. Gangguan menelan
n. Masalah gigi
o. Konjungtiva
p. CRT
q. Bising usus
62
6. POLA ELIMINASI URIN
a. Jumlah urin
b. Warna
c. Masalah eliminasi urin
BAB
a. Konsistensi
b. Poli defekasi
c. Pemakaian laksatif
d. Riwayat Hemorois
7. AKTIVITAS PASIEN
a. Pola aktivitas sehari-hari
b. Aktivitas yang membuat lelah
c. Kekuatan otot
d. Tingkat ketergantungan
63
8. POLA ISTIRAHAT TIDUR
a. Pola tidur
b. Jam tidur/hari
c. Gangguan tidur
d. Akibat gangguan tidur
9. PERSONAL HYGIENE
Makan
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Berhias
64
10. PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran umum
Tingkat kesadaran
GCS
Tanda Tanda Vital
Tekanan darah
Respiratory rate
Nadi
Suhu
Kepala dan Leher
Rambut
Mata
Hidung
Bibir
Gigi
Telinga
Leher
65
Thorak/Dada dan Paru
Inspeksi
Bentuk
Pernapasan
Retraksi intercostal
Batuk
Payudara
Palpasi
Inspeksi
Palpasi
Kardiovaskuler
Pulsasi apical
JVP
Irama jantung
Perkusi jantung
Bunyi jantung
Bunyi tambahan
66
Integumen
Kebersihan kulit
Warna kulit
Lesi
Edema
Turgor
Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium
67
ANALISA DATA
NO ANALISA DATA ETOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
Format Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Data subjektif
Data objektif
Tujuan
Kriteria hasil
Intervensi Utama
Tindakan
68
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN (H2)
NO DX TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Format Pencatatan Perkembangan