Pengkajian Keperawatan Keluarga

Form Pasien

Bagian ini memuat data keluarga, anggota keluarga, penunjang, dan kemampuan keluarga.

Form Perawat

Bagian ini memuat diagnosa, rencana, implementasi, dan evaluasi keperawatan.

Fasilitas Yankes:

No. Register:

Nama Perawat yang mengkaji:

Tanggal Pengkajian:

1. DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga:

Bahasa sehari-hari:

Alamat Rumah & Telp:

Jarak yankes terdekat:

Agama & Suku:

Alat Transportasi:

DATA ANGGOTA KELUARGA

N	Nama	Hub dgn KK	Umur	JK	Suku	Pendidikan Terakhir	Pekerjaan Saat Ini	Status Gizi (TB, BB, BMI)	TTV (TD, N, S, P)	Status Imunisasi Dasar	Alat Bantu/Protesa
1
2
3
4
5

LANJUTAN

N	Nama	Penampilan Umum	Status Kesehatan Saat ini	Riwayat Penyakit/Alergi	Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU
1
2
3

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

Kondisi Rumah:

Ventilasi: Cukup/Kurang

Pencahayaan Rumah:

Baik Tidak

Saluran Buang Limbah:

Baik Cukup Kurang

Sumber Air Bersih:

Sehat Tidak Sehat

Jamban Memenuhi Syarat:

Ya Tidak

Tempat Sampah:

Ya Tidak

Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m²/orang:

Ya Tidak

PHBS Di Rumah Tangga

Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan:

Ya Tidak

Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif:

Ya Tidak

Jika ada balita, Menimbang balita tiap bulan:

Ya Tidak

Menggunakan air bersih untuk makan & minum:

Ya Tidak

Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:

Ya Tidak

Mencuci tangan dengan air bersih & sabun:

Ya Tidak

Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya:

Ya Tidak

Menjaga lingkungan rumah tampak bersih:

Ya Tidak

Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari:

Ya Tidak

Menggunakan jamban sehat:

Ya Tidak

Memberantas jentik di rumah sekali seminggu:

Ya Tidak

Makan buah dan sayur setiap hari:

Ya Tidak

Melakukan aktivitas fisik setiap hari:

Ya Tidak

Tidak merokok di dalam rumah:

Ya Tidak

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA

Kriteria:

Menerima petugas puskesmas
Menerima yankes sesuai rencana
Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

Kesimpulan:

☐ Kemandirian I: Jika memenuhi kriteria 1 & 2

☐ Kemandirian II: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 5

☐ Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6

☐ Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

LAMPIRAN - DIAGNOSA KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes:

No. Register:

Nama Perawat yang mengkaji:

Nama Penanggungjawab/KK:

Nama Individu/Keluarga/Kelompok:

Penyakit/Masalah Kesehatan:

Alamat:

Tgl/No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes:

No. Register:

Nama Perawat yang mengkaji:

Nama Penanggungjawab/KK:

Nama Individu/Keluarga/Kelompok:

Penyakit/Masalah Kesehatan:

Alamat:

Tgl/No.	Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Evaluasi (SOAP)	Ttd Perawat
		TUK 1-5:	S: O: A: P:
		TUK 1-5:	S: O: A: P:

1)	Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:	Ada Tidak karena
2)	Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:	Ya Tidak
3)	Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:	Ya Tidak
4)	Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:	Ya Tidak
5)	Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat:	Ya Tidak
6)	Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:	Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan
7)	Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:	Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8)	Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif:	Ya Tidak
9)	Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:	Ya Tidak
10)	Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:	Ya Tidak
11)	Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:	Ya Tidak
12)	Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan:	Ya Tidak
13)	Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:	Ya Tidak