KUESIONER PENELITIAN

1. Identitas Responden (Lansia)
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
No. Komponen Hasil Pemeriksaan Keterangan/Normalitas
1 Tekanan Darah (mmHg)
2 Denyut Nadi (x/menit)
3 Suhu Tubuh (°C)
4 Frekuensi Pernapasan (x/menit)
3. Kondisi Umum Lansia
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah bapak / ibuk merasa lemah atau lesu?
2 Apakah bapak / ibuk ada mengalami sulit tidur?
3 Apakah bapak / ibuk merasakan pusing atau sakit kepala?
4 Apakah bapak / ibuk ada merasakan sesak napas atau napas cepat?
5 Apakah bapak / ibuk ada merasakan perubahan suhu tubuh (demam atau dingin)?
6 Apakah bapak / ibuk ada merasakan jantung berdebar atau nyeri dada?
4. Catatan Tambahan Keluhan Lansia