Monitoring Self-Care Pasien Diabetes Mellitus

LEMBAR CHECKLIST MONITORING SELF-CARE PASIEN DIABETES MELITUS (DM)

Nama Responden :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tanggal Mulai Monitoring :

1. CHECKLIST KEPATUHAN SELF-CARE PASIEN DM

Hari/Tanggal	Aktivitas Self-Care	Pagi	Siang	Malam	Patuh	Keterangan
	Minum obat sesuai anjuran				Ya Tidak
	Diet sesuai anjuran				Ya Tidak
	Pemeriksaan gula darah mandiri				Ya Tidak
	Aktivitas fisik/olahraga				Ya Tidak
	Perawatan kaki diabetik				Ya Tidak
	Konsumsi air putih cukup				Ya Tidak
	Menghindari makanan/minuman tinggi gula				Ya Tidak

2. CHECKLIST MONITORING KONDISI PASIEN DM

Hari/Tanggal	Waktu	Gula Darah (mg/dL)	Tekanan Darah (mmHg)	Keluhan	Keterangan

3. CHECKLIST KEPATUHAN DIET DM

Hari/Tanggal	Sarapan Sesuai Diet	Makan Siang Sesuai Diet	Makan Malam Sesuai Diet	Camilan Sehat	Keterangan
	Ya Tidak	Ya Tidak	Ya Tidak	Ya Tidak
	Ya Tidak	Ya Tidak	Ya Tidak	Ya Tidak
	Ya Tidak	Ya Tidak	Ya Tidak	Ya Tidak